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[2012]杭州市基本醫療保險單病種結算管理辦法(試行)

| 作者:betterman | 更新日期:2012-07-27 | 閱讀人數:2812 |
杭州市基本醫療保險單病種結算管理辦法(試行)
杭政辦函〔2012〕7號
更新時間:2012-7-27 來源:杭政辦
    為貫徹落實國家、省、市醫藥衛生體制改革精神,進一步完善我市基本醫療保險費用結算管理制度,合理有效使用基本醫療保險基金,切實減輕參保人員的醫療負擔,根據《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(人社部發〔2011〕63號)、《中共杭州市委、杭州市人民政府關于印發〈杭州市基本醫療保障辦法〉的通知》(市委〔2010〕13號)和《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法的通知》(杭政辦函〔2009〕403號)有關規定,特制定本辦法。
   一、單病種結算是指以單個病種或治療方式(以下簡稱病種)為核算單位的基本醫療保險醫療費用結算管理方式。
    二、納入單病種結算管理的病種根據以下原則選擇確定:
    (一)常見病、多發;
    (二)診療規范和治愈標準比較明確;
    (三)診療過程差異不大,療效確切,預后良好;
    (四)質量易于控制,成本易于核算。
    三、單病種結算管理具體實施方案包括進入標準、退出標準和結算標準等內容。進入標準和退出標準原則上根據臨床路徑、本市醫療服務實際和醫療保障管理要求確定。結算標準是指對具體病種診治期間發生的符合基本醫療保險支付范圍,用于單病種結算的醫療費(不含自理、自費醫療費,以下簡稱醫療費)的最高限額。
    四、納入單病種結算管理的具體病種和單病種結算管理實施方案,由市人力社保局公布并適時調整。
    五、城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員(以下統稱參保人員)可在本市所有具備診治條件的定點醫療機構自行選擇就醫。
    六、定點醫療機構應將符合單病種結算范圍的參保人員納入單病種結算管理,并在確保醫療質量的前提下,合理控制醫療費用。
    七、參保人員按病種結算標準和規定的支付比例結算醫療費,其中實際發生的醫療費低于結算標準的,按實際發生額和規定支付比例結算。參保人員按單病種結算的醫療費計入本人當年度最高支付限額。單病種結算管理實施方案中另有規定的除外。
    八、醫保經辦機構每月按醫療機構申撥金額的95%撥付單病種醫療費。單病種結算管理實施方案中另有規定的除外。
    九、每年4月底前,醫保經辦機構對上年度納入單病種管理的醫療費按以下規定進行清算。
    (一)實際發生的醫療費低于結算標準的,先由醫;鸢匆幎ū壤Ц,其中低于結算標準20%(含)以內的,差額部分由醫;鹪侔60%的比例予以支付,低于結算標準20%以下部分醫;鸩挥柚Ц;
    (二)實際發生的醫療費高于結算標準的,結算標準以內的醫療費由醫;鸢匆幎ū壤Ц,超過結算標準20%(含)以內的部分,由醫;鹪侔丛撫t療機構基金平均支付比例的60%予以支付;超過結算標準20%以上部分,醫;鸩挥柚Ц,由定點醫療機構承擔。
    十、定點醫療機構應按規定做好單病種結算管理服務工作,不得出現以下違規行為:
    (一)推諉、刁難重癥患者;
    (二)違規變更疾病名稱、偽造病歷;
    (三)放寬住院標準,或未按出院標準提前讓病人出院(患者要求的除外),或讓未痊愈病人出院后,再以其他疾病辦理入院治療;
    (四)其他違規情況。
    十一、參保人員在治療期間出現嚴重并發癥或者因合并其它疾病不符合單病種結算管理規定的,可由定點醫療機構提出申請,經參保人員書面確認后,退出單病種結算管理。市醫保經辦機構應加強對單病種結算管理退出情況的檢查考核。
    十二、實行單病種結算管理的醫療費用,按結算標準納入總額預算管理范圍。
    十三、蕭山區、余杭區和五縣(市)可結合本地實際參照執行。
    十四、本辦法自公布之日起30日后施行,由市人力社保局負責牽頭組織實施。
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